Requisição de Encaminhamento para internação

Preencha os dados abaixo para enviar a solicitação

(As informações devem ser preenchidas pelo Médico Veterinário responsável pelo caso, e não pelo tutor).

Atenção!

Os encaminhamentos serão válidos apenas para médicos veterinários parceiros cadastrados. Caso contrário, será gerada nova consulta.

Nome do Tutor

Data

Médico Veterinário

E-mail do Veterinário

CRMV

Clinica/Hospital/Petshop

Nome do Pet

Espécie

Raça

Sexo

Idade

Peso

Histórico / Sinais Clínicos

Exames Realizados (data e resultados). Obs: Anexar os resultados pelo nosso WhatsApp ou E-mail.

Procedimentos / Medicações Realizadas (dose e horário)

Suspeitas Clínicas

Faz uso de medicação contínua? Qual?

Sugestão de Exames / Protocolo

Motivo(s) do Encaminhamento

OBS: Todos os pacientes após a internação deverão retornar para acompanhamento do caso com o clínico responsável pelo encaminhamento. O agendamento é feito diretamente no estabelecimento parceiro. OBS: Todos os pacientes após a internação deverão retornar para acompanhamento do caso com o clínico responsável pelo encaminhamento. O agendamento é feito diretamente no estabelecimento parceiro.

Autorização para internação Autorização para internação Eu, médico veterinário responsável pelo animal autorizo a internação.